Trong rất nhiều trường hợp, người bệnh phải đi khám chữa bệnh trái tuyến, điều này sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Để giúp người dân bảo vệ quyền lợi của mình một cách tốt nhất, Lawkey gửi tới bạn đọc những điều cần biết khi đi khám chữa bệnh trái tuyến.
1. Khám bảo hiểm trái tuyến
Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh địa phương ở cấp huyện thị xã nơi mình sinh sống, làm việc.
Việc khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện, thị xã khác không phải là nơi đăng ký được cho là khám bảo hiểm trái tuyến.
Căn cứ vào Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
” 1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”
4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.
5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.
6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”
Những trường hợp khám bảo hiểm không đúng tuyến được coi là khám bảo hiểm trái tuyến. Khám bảo hiểm thông tuyến là trường hợp đặc biệt của khám bảo hiểm trái tuyến, tuy nhiên Căn cứ Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 khám bảo hiểm thông tuyến sẽ được tính như khám bảo hiểm đúng tuyến.
2. Những điều cần biết khi đi khám bảo hiểm trái tuyến
Khi đi khám chữa bệnh trái tuyến thì chi phí khám chữa bệnh sẽ cao hơn rất nhiều so với việc khám chữa bệnh đúng tuyến. Để bảo đảm lợi ích của mình một cách tốt nhất, người bệnh cần nắm được những kiến thức cơ bản khi đi khám bảo hiểm trái tuyến.
2.1. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến
Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến, vượt tuyến người bệnh vẫn được hưởng bảo hiểm y tế, tuy nhiên, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ thấp hơn so với khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ như sau:
- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
- 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; từ ngày 01/01/2021 bệnh nhân được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh;
- 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.
2.2. Những trường hợp đặc biệt trong khám chữa bệnh trái tuyến
Trong một số trường hợp đặc biệt bệnh nhân khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được tính mức hưởng BHYT giống như mức hưởng khám bảo hiểm y tế đúng tuyến. Cụ thế đó là những trường hợp sau đây:
- Bệnh nhân là người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
- Hưởng theo mức hưởng đúng tuyến đối với người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.
- Bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.
Về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp trên khi đi khám chữa bệnh trái tuyến:
- Được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn….
- Được hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ…
- Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Nếu bệnh nhân cùng một lúc nằm trong nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Các trường hợp không áp dụng bảo hiểm y tế
Trong nhiều trường hợp, dù người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế nhưng vẫn không được hưởng bảo hiểm y tế.
Cụ thể, Luật bảo hiểm y tế hiện hành quy định 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:
- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả;
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Trên đây là những điều cần biết khi người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến mà Lawkey gửi tới bạn đọc. Mọi thắc mắc vui lòng liên hệ với Lawkey để được hỗ trợ tư vấn miễn phí.