Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh địa phương ở cấp huyện, thị xã nơi mình sinh sống, làm việc. Tuy nhiên, không phải lúc nào người tham gia bảo hiểm y tế cũng có thể khám bệnh đúng nơi đăng ký. Đặc biệt là trường hợp muốn khám chữa bệnh ở các tuyến trên thì pháp luật quy định như thế nào về mức hưởng và thủ tục hưởng đối với người bệnh khám bảo hiểm Y tế vượt tuyến?
1. Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là gì?
Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đi khám ở cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên của cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu. Cơ sở Y tế thực hiện khám chữa bệnh thuộc cấp trên so với cơ sở ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
2. Mức hưởng Bảo hiểm Y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến
Mức hưởng Bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến được chia thành hai trường hợp: người bệnh tự vượt tuyến và cơ sở khám chữa bệnh đăng ký chỉ định chuyển lên tuyến trên.
2.1. Trường hợp tự khám vượt tuyến
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ như sau:
- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
- 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; từ ngày 01/01/2021 bệnh nhân được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh;
- 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.
2.2. Trường hợp chuyển tuyến điều trị
Khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ. Tuy nhiên, do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải chuyển lên tuyến trên. Trường hợp này, mức hưởng bảo hiểm y tế được áp dụng giống như khám chữa bệnh đúng tuyến.
Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
(i) 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:
- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
- Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
- Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
- Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
(ii) 95% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí;
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
(iii) 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
3. Thủ tục hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến
Những người khám, chữa bệnh vượt tuyến cần chuẩn bị một số hồ sơ bao gồm những giấy tờ liên quan dưới đây để gửi lên cơ quan bảo hiểm xã hội đề nghị giải quyết
3.1. Hồ sơ hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến
Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị một bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau:
-
Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.
-
Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.
-
Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển tuyến.
3.2. Thời hạn giải quyết hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến
Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Bên Cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung nếu chưa đầy đủ giấy tờ.
Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia bảo hiểm y tế hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.
Xem thêm: Những điều cần biết khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
Trên đây là nội dung bài viết “Mức hỗ trợ đối với người bệnh khám bảo hiểm y tế vượt tuyến” mà Lawkey gửi tới bạn đọc. Mọi thắc mắc vui lòng liên hệ với Lawkey để được hỗ trợ tư vấn.